治食管瘤秘方

  29.1 化堅散結湯

  【來源】趙振興,《千家妙方·下》

  【組成】海藻30克,甘草6克,海浮石12克,連翹30克,王不留行15克,丹參30克,赤芍9克,山慈菇12克,穿山甲、皂刺各5克,陳皮3克。

  【用法】每日1劑,上藥先于冷水中浸泡50分鍾,以浸透生藥爲度,後文火煎之。日服2次。

  【功用】軟堅散結,活血化瘀。

  【主治】食管瘤(食管良性腫物)以及各種良性瘤。

甘草

  【療效】臨床實踐證明,用本方治療食管瘤及各種良性瘤都有較好的效果。食管瘤一般連服38劑可愈。多數良性腫瘤經服此方後均能收效,且可望完全消失,如神經纖維瘤等,亦有完全消除的病例。

  【附記】本方可適用于各種良性瘤,特別是對于一些不願接受手術治療或不適合手術治療的病人,應用此方治療且更妥。


男44歲 食管平滑肌瘤術後 食管平滑肌瘤中醫有什麽方法治療

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原發性食管惡性黑色素瘤的早期症狀是什麽?原因有哪些?

原發性食管惡性黑色素瘤的早期症狀:


原發性食管惡性黑色素瘤(primarymalignantmelanomaofesophagus)是存在于食管內的黑色素母細胞的惡性腫瘤,臨床極爲罕見,占食管惡性腫瘤的0.1%~0.3%。主要臨床症狀爲吞咽疼痛和吞咽困難,這類症狀多在腫瘤較大、堵塞食管腔以及腫瘤表面形成潰瘍後出現,酷似食管鱗癌以及導致食管腔梗阻的其他食管惡性病變。


原發性食管惡性黑色素瘤 疾病概述


原發性食管黑色素瘤是存在于食管內的黑色素母細胞的惡性腫瘤,臨床極爲罕見,占食管惡性腫瘤的0.1%~0.3%。黑色素主要分布于個人的皮膚、毛發、眼球的脈絡膜、睫狀體以及虹膜表面等部位,是一種棕色或深褐色顆粒狀生物色素,由酪氨酸或者二羟苯丙氨酸(多巴)等化合物的氧化産物聚合而成。具有吸收紫外線,保護組織免疫輻射損傷的作用,而消化道內黑色素極少,其黑色素母細胞認爲是神經嵴組織移行于食管或食管上皮的“基底細胞”分化而成。


原發性食管惡性黑色素瘤 症狀體征


主要臨床症狀爲吞咽疼痛和吞咽困難,這類症狀多在腫瘤較大、堵塞食管腔以及腫瘤表面形成潰瘍後出現,酷似食管鱗癌以及導致食管腔梗阻的其他食管惡性病變。病人有胸骨後疼痛、不適或體重下降,還有一些病人有嘔血與黑便。這些症狀均無特異性。一些個案報道,70%以上病例的病程在半年左右。據Sabanathan等(1989)統計,7%的食管原發性惡性黑色素瘤的病人有左鎖骨上淋巴結腫大(轉移性淋巴結),查體時應予以注意,不能忽略。


原發性食管惡性黑色素瘤 疾病病因


食管原發性惡性黑色素瘤的組織起源是食管黏膜上皮基底層中的成黑色素細胞(melanocyte),其組織學表現與皮膚惡性黑色素瘤相似,病人的預後都很差,只有個別病人經手術或放射治療後可以長期生存。如Hamdy等(1991)報告的1例40歲女性病人術前症狀爲胸骨後疼痛2年,伴有進行性吞咽困難與體重下降。術前食管鋇餐造影檢查顯示食管中下段有一大而不規則的軟組織腫塊影;內鏡檢查發現食管中下段腔內有一表面呈黑色的息肉樣腫物,大小9cm×6cm,突出管腔。內鏡活檢診斷爲食管黑色素瘤。病人接受了食管大部切除和食管-胃胸內吻合術。術後病理診斷與術前診斷相同。



Allen和Spitz在1953年就提出診斷起源于食管的惡性黑色素瘤的主要標准是靠近腫瘤的食管黏膜處有交界性改變(junctionalchanges)、典型的黑色素瘤的組織學表現並在瘤細胞內發現黑色素。Pava等(1963)報道對100例正常食管進行屍檢的過程中發現其中4例食管黏膜上皮的基底膜中有典型的成黑色素細胞、黑色素顆粒以及神經元樹突(2例成黑色素細胞位于食管上段,另外2例成黑色素細胞位于食管中段),食管黏膜中的成黑色素細胞來源于神經嵴(胚胎期神經管背側的細胞帶),即神經嵴形成的表皮黑色素細胞遊走到食管上皮的結果。此後,Tatteshi等(1974)和Ohashi等(1990)先後報道日本人正常食管黏膜中存在嗜銀細胞和黑色素細胞,發生率爲8%,而且可以導致食管的黑色素沉著病(melanosis)。1970年,Piccon等報道了第1例食管原發性惡性黑色素瘤合並全食管黑色素沉著病。但是絕大多數食管黑色素瘤病人並無食管黑色素沉著病,這種腫瘤可能起源于其他更爲常見的途徑:①起源于食管黏膜的正常成黑色素細胞;②起源于食管正常上皮細胞的化生;③或起源于胚胎發育期間出現在食管上皮內的異位成黑色素細胞。現在一般認爲食管黏膜的成黑色素細胞直接來自人胚胎時期的神經嵴,而食管原發性惡性黑色素瘤起源于食管基底膜(層)的成黑色素細胞。


原發性食管惡性黑色素瘤 病理生理


1.病理形態食管原發性惡性黑色素瘤的大體病理形態多呈表面粗糙的息肉狀腫物,位于食管腔內,瘤體大小懸殊,最大直徑自2cm~17cm不等,腫瘤的基底部或蒂部多較寬;有的腫瘤外觀呈結節狀或分葉狀。腫瘤表面常有潰瘍形成,但有的腫瘤表面則覆蓋完整的鱗狀細胞黏膜;有的瘤體表面呈黑色、棕色、灰色或黑褐色。腫瘤多爲單發,有的病例則呈多發的息肉狀病變,這種多發病變需要與其“衛星”結節鑒別。約12%的病例有“衛星”結節,有的緊靠原發瘤,有的遠離原發瘤。



個別病例的腫瘤大體標本上無黑色素,然而在進行組織學檢查時瘤細胞內可見黑色素。典型的有色素沉著的食管黑色素瘤病人,毗鄰腫瘤的食管黏膜表現爲黑變病或黑色素沉著病,這種改變可爲局竈性,亦可爲彌漫性。DiConstanzo和Umacher(1987)報道,25%的食管黑色素瘤病人中可以看到這種表現。按黑色素瘤的診斷標准和更爲嚴格的定義,組織學檢查發現瘤細胞內無黑色素的腫瘤在分類時應將其列爲無黑色素性黑色素瘤(amelanoticmelanoma)。但大多數病例報道中並不堅持上述診斷標准與定義。采用這一標准者,真性無黑色素性黑色素瘤的發病率不到2%。



2.鏡下表現食管原發性惡性黑色素瘤的鏡下組織學特點與人體其他部位的惡性黑色素瘤的鏡下所見相同。腫瘤表面的食管鱗狀上皮多屬正常;瘤組織的結構呈多樣性,瘤細胞可排列成巢狀、條索狀或呈腺樣排列;瘤細胞的大小與形狀多比較一致,細胞較大,呈多邊形或梭形;細胞核也較大,常有粗大的嗜酸性核仁,核分裂象多見;胞漿內可見黑色素顆粒;有的瘤細胞內可以看到假核仁包涵物和豐富的嗜曙紅胞漿。有的作者將瘤細胞分爲5型,即大上皮細胞,小上皮細胞,梭形細胞,巨細胞和氣球細胞。其中大上皮細胞最爲常見。



毗鄰腫瘤的食管黏膜區可見交界性改變,即該黏膜區有黑色素細胞增生並與腫瘤連結,而看到這一特征是提示交界性改變的主要標志。但生長速度很快的腫瘤可破壞或者遮蓋毗鄰黏膜上皮的交界性改變。



在鏡下,可見腫瘤往往向食管黏膜層及黏膜下層生長,表現爲放射狀的著色斑;有的腫瘤向深部浸潤,可累及食管肌層,不過浸潤範圍超過食管壁的病例少見,有利于手術切除腫瘤。食管惡性黑色素瘤往往沿著食管黏膜上下垂直生長,容易侵犯局部的淋巴管、淋巴結和血管而發生局部淋巴轉移與全身血行轉移。DiConstanzo和Umacher(1987)以及其他作者曾對本病做過電鏡檢查,看到瘤細胞內有黑色素前體(premelanosome)和黑色素粒。



3.組織學特征認爲食管原發性黑色素瘤的組織學特征包括以下3個方面:



(1)腫瘤細胞內含有經特殊染色而證實的黑色素顆粒(melaningranule)。



(2)腫瘤來源于食管鱗狀上皮交界痣(junetionalnevus)的惡變,交界痣細胞形成巢團狀,易發生惡性變而形成惡性黑色素瘤。



(3)鏡下見食管黏膜和黏膜下層間細胞呈放射狀生長,瘤細胞主要由3種細胞形成:①大上皮細胞:細胞呈多邊形,邊界清楚,黑色素細小而均勻;②小上皮細胞:細胞小,黑色素顆粒較少;③梭形細胞:所含黑色素顆粒不等。



4.好發部位食管黑色素瘤多位于食管中段和下段。Chalkiadakis等文獻,7%位于食管上段,7%位于食管中上段,24%位于食管中段,22%位于食管中下段,而40%的腫瘤發生于食管下段。由此可見80%以上的食管黑色素瘤好發于食管中下段。



5.轉移途徑食管原發性惡性黑色素瘤是一種迅速致死性疾病,原因是瘤細胞很容易通過淋巴道和血行兩種途徑發生轉移。



(1)淋巴道轉移:以局部和遠處淋巴結轉移多見,尤其是胸內淋巴結、腹腔淋巴結及鎖骨上淋巴結轉移更爲常見;



(2)血行轉移:食管原發性惡性黑色素瘤經血行發生遠處轉移(播散)的主要部位依次爲肝髒,肺,胸膜,腹膜,腦和骨。有的可轉移到左心房。根據Eng等在1989年的臨床統計資料,食管原發性惡性黑色素瘤病人在作出診斷時,30%~40%的病例已有淋巴結轉移或遠處播散,而且不論采用何種治療手段,85%的病例因腫瘤遠處轉移而死亡,病人的平均生存時間爲13.4個月。



6.病理診斷標准在人體黑色素瘤的病理診斷方面,一度將腫瘤表面或毗鄰腫瘤的上皮組織的交界性改變視爲診斷皮膚原發性惡性黑色素瘤的證據。1953年,Allen和Spitz擴大了交界性改變的概念,將其作爲診斷黑色素瘤(包括內髒黑色素瘤)的首要標准。診斷原發性食管黑色素瘤的最爲理想的標准如下。



(1)腫瘤應具備黑色素瘤的特征性組織學表現,瘤細胞內應含有黑色素。



(2)腫瘤應該是起源于食管鱗狀上皮的交界性改變區。



(3)鄰近腫瘤的食管上皮組織內能找到含有黑色素的細胞,證實這種改變爲交界性改變。



(4)經仔細的檢查,可以排除皮膚、眼球以及其他部位黏膜的原發性惡性黑色素瘤。



有的作者發現生長速度很快的食管原發性惡性黑色素瘤可以在短時間內形成潰瘍並侵及鄰近的上皮組織,因此有時確定交界性上皮組織的直接起源並非易事。此外,Eng等(1989)注意到食管轉移性惡性黑色素瘤的病例報道極爲罕見,也使人難以理解。因爲胃和小腸的黑色素瘤幾乎都是繼發于色素沉著。食管轉移性黑色素瘤病人均在發病後1年內死亡。


原發性食管惡性黑色素瘤 診斷檢查


診斷:食管原發性惡性黑色素瘤的最後診斷依靠手術切除的食管標本的病理檢查。據Sabanathan等(1989)報道,54%的食管原發性惡性黑色素瘤通過標准的病理學檢查可以診斷,1/3~1/2的病例在進行組織學檢查時鄰近腫瘤的食管黏膜有交界性改變。采用標准的病理檢查並結合免疫組化檢查,食管黑色素瘤的診斷一般不存在困難。但要注意排除轉移性病變。



實驗室檢查:



1.組織病理學檢查鏡檢黑色素瘤體大部分被食管鱗狀上皮覆蓋,其生長方式首先是黏膜下生長,而非侵入肌層,瘤細胞可呈巢狀、條索狀或腺泡樣排列,細胞呈多邊形或梭形,核大,常有粗大嗜酸性核仁,胞漿內可有黑色素顆粒。電鏡觀察胞質有數量不等結構,如前黑色素體,線粒體,內質網,遊離核糖體,可見間橋。



2.免疫組化檢查分化程度差或無色素性惡性黑色素瘤普通染色難以與其他小細胞類腫瘤相鑒別,故需要做免疫組化檢查。S-100蛋白廣泛分布于惡性黑色素瘤組織內,用S-100蛋白抗體標記惡性黑色素瘤細胞的陽性率可高達90%,但其抗原專一性差,因此必須有HMB-45抗體的陽性表達才能確診。HMB-45的陽性率雖然只有50%~60%,然而它的交叉反應少,陽性細胞定位好,具有比較大的診斷價值與鑒別診斷價值。



其他輔助檢查:凡懷疑患有食管惡性腫瘤(包括黑色素瘤)的病人,除做常規的體格檢查之外,應進行以下各項檢查。



1.胸部X線平片檢查這兩項檢查對顯示肺實質內的轉移竈和胸內腫大淋巴結或轉移性淋巴結有臨床診斷意義。食管惡性黑色素瘤容易發生肺與胸膜的轉移,在臨床工作中要予以重視,以免造成漏診。



2.食管鋇餐造影檢查食管原發性黑色素瘤在做X線食管鋇餐造影檢查時,常表現爲食管腔內型巨塊狀及息肉狀充盈缺損影,表面黏膜粗糙,往往有潰瘍龛影形成;腫瘤陰影的邊緣比較清晰和銳利。食管的轉移性黑色素瘤多累及局部食管壁的肌層,呈邊緣光滑的外壓性陰影。這些X線征象亦無特異性,而且很難與食管鱗癌、癌肉瘤及平滑肌瘤相鑒別。此項檢查的主要意義在于能明確腫瘤的形態、大小、部位、食管受累的程度和範圍,有利于臨床醫生確定治療方案。



3.內鏡檢查食管黑色素瘤內鏡下表現爲息肉樣或分葉狀腫物,基底較寬,腫物多位于食管中段或下段,爲單發,有時可見衛星病竈;大多數腫瘤有潰瘍形成,質脆而且容易出血。如前所述,腫瘤表面在內鏡下可呈黑色、棕色、灰色或黑褐色,是不同程度的色素沉著所致。腫瘤因鉗取活檢而發大出血者極爲罕見。Murray和Vasilakis認爲食管黑色素瘤通過內鏡檢查鉗取活檢組織可以明確診斷。Joob等(1995)建議對所有導致食管腔梗阻的食管腔內的息肉樣腫瘤用特異性的單克隆抗原:HMB-45做免疫組化檢查。對HMB-45抗體呈陽性反應者,支持惡性黑色素瘤的診斷。內鏡活檢的診斷准確率爲55%。據國內作者報道的食管原發性惡性黑色素瘤內鏡活檢的結果,誤診率很高,其原因有待探討。內鏡下細胞學塗片對診斷多無幫助。



4.腹部超聲檢查和上腹部CT掃描食管黑色素瘤通過淋巴道及血行可轉移或播散到腹腔淋巴結、肝髒和腹膜,而且肝髒的血行轉移瘤最爲常見。通過腹部超聲與CT掃描,有可能發現腹腔內髒器的轉移瘤與轉移性淋巴結。


原發性食管惡性黑色素瘤 治療方案


由于食管原發性惡性黑色素瘤的惡性程度很高,容易發生淋巴道轉移和血行播散,因此外科手術治療的效果比食管癌差,半數以上的手術病例在1年內因發生遠處轉移而死亡。Hamdy等(1991)和DeMik等(1992)報道,有的病例經外科手術切除腫瘤食管後可以長期生存,生存時間大于5~12年。認爲食管惡性黑色素瘤的治療手段的選擇取決于病人全身機能狀態和有無遠處轉移。



1.手術治療如果診斷明確,吞咽困難或吞咽疼痛症狀較重,病人的全身健康狀況較好,無腫瘤廣泛轉移或遠處轉移,就應該選擇外科手術治療。術式宜采用根治性全食管切除術或接近全食管切除術及食管-胃頸部吻合術,采用這種術式的主要原因是食管惡性黑色素瘤有沿著食管縱軸播散的傾向。術中應同時施行根治性淋巴結清掃術,而Joob等(1995)認爲支持根治性淋巴結清掃術能夠改善病人的長期生存率,病人死亡的原因是腫瘤經血行廣泛轉移。Sabanathan和Eng(1990)也認爲本病往往沿食管側壁廣泛蔓延,根治性食管切除術一方面可以緩解病人的症狀,另一方面也是惟一有希望得以治愈的治療手段。他們還提出病人在手術後不必進行輔助性的放射治療。據一些作者收集的臨床資料,食管惡性黑色素瘤的手術切除率在90%~96%以上,手術死亡率在5%以下。



2.放射治療主要適用于全身機能狀況差、手術風險高、有明確的轉移竈和拒絕手術治療的病人。有些食管惡性黑色素瘤病人經過單純放療後,可得到姑息性治療的效果,但單純放療的總體效果都不理想。快中子治療對皮膚黑色素瘤療效較好,對食管黑色素瘤的療效尚不清楚。Mills和Cooper(1983)報道,食管黑色素瘤病人接受根治性放療者,其平均生存時間僅爲1.5個月。Turnbull等(1973)報道的1例病人在單純放療後卻生存50個月(4.1年),最後因腫瘤複發而死亡。劉複生等(1979)報告的1例食管原發性黑色素瘤病人在經過術前放療後施行了根治性食管切除術,術後隨訪3.3年時病人還存活。內外各大醫院和醫療單位治療食管鱗癌的經驗表明,食管鱗癌對放療呈中等敏感,術前放療有可能提高腫瘤的手術切除率而不能提高病人的長期生存率。Tumbull等報道的1例食管原發性惡性黑色素瘤病人經根治性放療後存活50個月,劉複生等報道的1例在術前放療後進行手術治療,病人術後生存3年以上。這2例病人雖屬個案報道,不具有代表性,然而這種臨床現象值得臨床醫生深思。



3.其他治療全身化療、生物治療以及激素治療等可以作爲食管黑色素瘤的綜合輔助治療,然而這些療法的效果均不明顯。惡性黑色素瘤對化療藥不敏感,臨床上不作爲常規治療。隨著分子生物學的發展,基因療法可能是治療食管惡性黑色素瘤的一種有前途的手段。


原發性食管惡性黑色素瘤 預後預防


食管原發性惡性黑色素瘤病人的預後都很差,大部分病人經過治療後在2.5年內死亡。Chalkiadakis等(1985)報道,病人的5年生存率僅爲4.2%。Sabanathan等(1989)注意到不論采用外科手術治療、放療或其他治療,只有1/3的病人能生存1年以上,其余2/3的病人在1年內因腫瘤廣泛轉移而死亡。據Joob等(1995)等統計的資料來看,食管黑色素瘤經根治性食管切除術後,病人的平均生存時間爲14個月,其中有的病人生存2~3年;手術切除腫瘤後,5年生存率爲4%;約有2.2%的病人經外科手術治療可以獲得長期生存,生存時間大于5年或12年。Joob等共收集5例長期生存者。食管原發性惡性黑色素瘤病人的預後與局部淋巴結轉移和血行播散有極爲密切的關系,但是無TNM分期標准。1997年,UICC制定出皮膚惡性黑色素瘤的術後TNM分期標准。Joob等(1995)從文獻中收集到5例食管原發性黑色素瘤經治療後得以長期生存的病人。其中4例接受了食管大部切除術,1例接受了放療。


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原發性食管惡性黑色素瘤

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